首先要看肿瘤是否在甲状腺上,如果结节随着吞咽的过程活动就说明基本在甲状腺上,如果确定不了就可以采取其它辅助检查方式。然后还要鉴别一下是否存在甲亢和甲减的情况,如果有甲亢或者甲减就需要进行特殊治疗。 鉴别到底是良性肿瘤还是恶性肿瘤需要进行综合判断,首先要看病史如有家族甲状腺瘤,那么恶性的可能性就比较大,另外青春期前的儿童和60岁以上的男性患者出现甲状腺瘤恶性的可能性比较大,如果以前得过鼻咽癌,做过放疗,5年后甲状腺长了一个瘤子,那么恶性的可能性就比较大。然后要看临床表现,看肿瘤是多发性的还是单发性的,一般多发性的肿瘤良性的可能性比较大,而单发性的肿瘤往往是恶性的。 还要看肿瘤生长的大小和生长速度,如果短期内生长速度非常快而且还有压迫症状就可能有恶性病变。还可以通过触摸来判断,触摸如果感到很硬或者周围淋巴结肿大或者粘连在一起就可以高度怀疑为恶性肿瘤。以上这些都是凭借经验来进行判断的方法,通过一些辅助检查方法更能确定肿瘤是良性还是恶性。
指示性摘要:甲状腺癌手术治疗应该规范化和个体化。本文就cN0期甲状腺乳头状癌的概念定位、术前评估、淋巴结转移状况及治疗、临床意义及展望进行综述。背景:甲状腺乳头状癌(PTC)是甲状腺癌中最常见的一型,约占所有甲状腺癌80%[1]以其分化程度高,肿瘤生长缓慢,淋巴结转移率高为特点。对已证实颈部淋巴结阳性(cN+)病例实行联合根治已无异议,但对临床颈淋巴结阴性(cN0)病例是否实行选择性颈清扫,以及清扫范围、清扫时机等国内外均存在争议。本文通过查阅相关的国内外文献进行总结分析,以探讨cNo期甲状腺乳头状癌的合理手术治疗方式。1、甲状腺癌颈部淋巴结分区和TNM分期颈部淋巴结分区有两类:解剖分区及临床分区(表1)。按照解剖学,颈部淋巴结可分为11组;1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院(American Academy 0f Otolaryngology-Head and Neek Surgery Foundation,Inc)为了临床应用方便,将颈淋巴结分为6个分区[2],即:Ⅰ区为颏下和颌下淋巴结群,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区分别为颈深上、中、下淋巴结群;Ⅴ区为颈后淋巴结群;Ⅵ区为气管旁、气管前淋巴结群;Ⅶ区前上纵膈淋巴结群;Ⅰ-Ⅴ区为侧颈区,Ⅵ、Ⅶ区为中央区。以后美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)在公布TNM分期时,又补充第7个分区,即上纵隔淋巴结(表1)。美国的这一颈淋巴结临床分区的建议已经获得头颈肿瘤学家的同意,10余年来,被学术界广泛应用。解剖分区临床分区 枕淋巴结未分区 耳后淋巴结未分区 腮腺淋巴结 未分区 面淋巴结 未分区 颌下淋巴结 第Ⅰ区(A,B) 颏下淋巴结 第Ⅰ区(A,B) 舌下淋巴结 未分区 咽后淋巴结未分区 未分区 颈侧淋巴结颈内静脉淋巴结上组 Ⅱ区(A,B) 颈内静脉淋巴结中组 第Ⅲ区 颈内静脉淋巴结下组 第Ⅳ区 脊副神经淋巴结 第Ⅴ区(A,B) 颈横淋巴结(锁骨上淋巴结) 第Ⅴ区(A,B) 颈前淋巴结(即喉、气管、食管周围淋巴结;或颈中央区淋巴结) 第Ⅵ区 上纵隔淋巴结 第Ⅶ区 2002年AJCC甲状腺癌分期方案[3]:1.乳头状癌或滤泡癌(45岁以下)。Ⅰ期:任何T任何NM0;Ⅱ期:任何T任何NM1。2.乳头状癌或滤泡癌(45岁或45岁以上)。Ⅰ期:T1NOM0;Ⅱ期:T2NOMO;Ⅲ期:T3N0M0;T1N1aM0;T2N1aM0;T3N1aM0;ⅣA期:T4aNOM0;T4aN1aMO;T1N1bM0;T2N1bMO;T4aN1bMO;ⅣB期:T4b任何NM0;ⅣC期:任何T任何NM1。2、手术前及手术中cN0状态的评估正确判断cNo状况非常重要。我们参照Kowalski[4]等提出的颈淋巴结临床评价标准,并结合下列条件作为诊断cN0甲状腺乳头状癌的标准:(1)临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径<2cm,质地柔软;(2)影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径<1cm,或者最大径为1-2cm,但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等;(3)缺乏影像学资料者以触诊为准。除体检外,B超及CT(特别是增强CT)检查十分重要,可在术前了解和评估甲状腺结节的性质以及周围淋巴结的情况,术后作为随访资料。另外术中明确甲状腺乳头状癌后,应进一步触摸并仔细探查胸锁乳突肌深部、颈动脉外侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结有无肿大,以再次明确cNo状况。首先,cN0与pN0是不同的概念。同样,cN+与pN+也不例外。任何作者均不反对cN+需行颈患侧清扫。然而,由于外科医生的经验不一,诊断cN结果存在差异。因此,术前正确评估cN状况,显得尤为重要。3、甲状腺乳头状癌生物学特性:甲状腺乳头状癌属分化型癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC),来源于甲状腺滤泡细胞。放射性碘治疗对原发灶及转移灶有一定的治疗效果。而放射性碘扫描或治疗的成效取决于原位残留的甲状腺组织量。德国内分泌外科医师协会认为:如果甲状腺一侧腺叶存留,使大部分放射碘治疗失败[5]。有学者的研究证明甲状腺组织残留<2g,应用放射碘治疗的成功率可达94%。反之大部分甲状腺存留,成功率仅可达68%。放射碘治疗可延长患者的生存期和降低复发率[6,7]。全甲状腺切除和近全甲状腺切除术后使用小剂量的放射碘即可达到治疗目的,还有助于利用放射碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和转移。甲状腺乳头状癌,不论是单叶或双叶,40%-50%是多灶性,尤其在患叶的对侧叶存在微小病灶。甲状腺乳头状癌同时具有退行分化性。部分DTC日后可能退化为分化较差的甲状腺癌。术后残留的部分甲状腺也可能退化变成未分化癌。血清中促甲状腺素TSH浓度与甲状腺乳头状癌、滤泡状癌生长及术后复发呈正相关。对于极少数未分化癌早期病例以手术治疗为主,晚期患者宜采用姑息性手术+放射治疗+化学治疗的综合治疗。4、cN0期甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移情况及治疗4.1 颈部淋巴结情况cN0期甲状腺乳头状癌只是临床概念,仍有相当数量的患者术后病理证实存在淋巴结转移。对于cN0期甲状腺乳头状癌颈部淋巴结是否转移各家报道不近相同,徐震纲[8]报道cN0期甲状腺乳头状癌未作预淋巴结清扫者最终发展成淋巴结转移的占8%;McGregor[9]报道为7.0%-15.0%;葛明华[10]报道为15.3%.卢增红[11]等显示78例cNO期甲状腺乳头状癌最终有19例发生颈淋巴结转移,24.4%(19/78), 孙向东等[12]研究表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移有一定的规律性:绝大部分首先转移到前哨淋巴结,再向其它部位转移而他认为气管周围淋巴结(即VI区淋巴结)就是前哨淋巴结之一。Roy等认为,甲状腺乳头状癌不论其原发病灶如何,都将首先转移到喉返神经旁淋巴结。朱永学等[13]研究表明甲状腺乳头状癌转移模式通常认为是原发灶一Ⅵ区淋巴结一颈侧区淋巴结一远处转移。欧阳雯等[14]研究186例cN0期甲状腺乳头状癌结果显示,颈侧各分区淋巴结转移发生率,在喉返神经旁淋巴结阳性者与喉返神经旁转移阴性者有显著性差异。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率高而且有明显的区域转移倾向,文献报道首次治疗时即有60.9%的病人发生颈淋巴结转移[15]。目前,许多学者将前哨淋巴结研究概念引入甲状腺癌研究,对乳头状甲状腺癌淋巴结转移途径进行研究[16-17],结果表明甲状腺乳头状癌淋巴结转移分布规律,最常见于气管周围淋巴结,及同侧Ⅲ、Ⅳ区区淋巴结,然后转移至其他区域淋巴结,因此认为Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结可以作为甲状腺乳头状癌的前哨淋巴结。4.2治疗赵铭[18]等通过对94例cN0期甲状腺乳头状癌进行病例分析,总结出对于术前明确诊断的病例,原发灶根治+中央区清扫术是治疗cN0期甲状腺乳头状癌的一种较好的手术选择。认为,选择性中央区淋巴结清扫的依据及优势在于:(1)虽然甲状腺乳头状癌淋巴结转移率高,但并不影响患者的生存率。殷玉林等[19]报告未行颈淋巴结清扫术的166例cN0甲状腺乳头状癌5、10年生存率达90%以上,淋巴结转移率仅为13.9%;本组96例手术5、10年生存率为100%、92%。与李树玲的选择性颈清扫手术。94.7%10年生存率相符。(2)VI区是淋巴结转移的首要部位,与原发灶同时清除后,可能阻断了其向颈侧区的转移,所以术后颈部转移率并不高。(3)原发灶根治与VI区清扫一次完成,手术时间短,外观及功能影响小,提高了患者生存质量。(4)首次治疗时解剖层次清楚,熟练的外科医生很少发生严重并发症。而术后复发再次手术难以彻底切除,是致死的重要因素。(5)既使以后发生侧颈淋巴结转移亦不需清除VI区,不会影响手术彻底性。总之,在cN0甲状腺乳头状癌治疗中采用原发灶根治+选择性中央区颈清术是既可避免过度医疗又可防止医疗不足的一种手术选择。cN0期甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结转移率较高,且Ⅵ区淋巴结阳性者在随诊中发生颈淋巴结转移的概率也有升高的趋势。我们建议首次手术时可将原发灶切除和Ⅵ区淋巴结清扫一并完成。手术可在同一术野中施行,对于有经验的外科医生来说,这样不会增加手术的创伤,而且有利于降低侧颈淋巴结转移的发生,即使以后颈侧区出现转移灶,也无需再清扫Ⅵ区,有利干减少并发症的发生。 5、cN0期甲状腺乳头状癌的颈淋巴结处理目前有关cN0期甲状腺乳头状癌的颈淋巴结处理国内外有不同的意见。(1)根据原发癌侵犯程度决定。李树玲[20]主张当原发癌侵出肿瘤包膜时行选择性颈淋巴结清扫术。其理由:①临床检查误诊率高;②颈部一旦复发进展为晚期难以根治,发生远处转移后失去根治机会。③选择性颈清扫术10年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫术。④选择性颈清多为功能性手术,损伤小,功能及外观影响不大。(2)根据术中探查情况决定。陈福进等[21]认为术中应常规探查Ⅵ区淋巴结,如发现可疑淋巴结,即行术中冰冻检查,病理证实淋巴结转移后行同期颈淋巴结清扫术,病理阴性则不行颈淋巴结清扫术。一般不主张选择性颈清扫。刘文胜等[22]认为既使Ⅵ区已有转移,侧颈区探查如无可疑转移淋巴结仍可密切随访。其理由是根据其资料和经验来看Ⅵ区的转移率与侧颈相仿,未行选择性清扫的患者,其复发率并不高,另外对Ⅵ区的清扫可能会影响甲状旁腺的功能。而朱永学等[23]支持对cN0期患者行患侧腺叶切除加Ⅵ区清扫,不支持颈侧区Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的选择性颈侧淋巴结清扫。国外许多学者通过各自不同资料来源对甲状腺乳头状癌预后因素进行分析,建立预后评分系统,应用较多的如Hay等[24]提出的MACIS评分系统,其资料显示:<6分组、6-6.99分组、7-7.99分组和≥8分组的术后20年生存率分别为.99%、89% 、56%和24%。对每位患者进行评估,对高危组患者主张行选择性颈清扫,即个体化治疗。笔者认为,许多上述争论缘于术前对颈部淋巴结转移情况没有做出准确判断。以往主要依靠临床触诊检查,受多方因素影响存在较大误差。随着影像技术的发展,术前阳性淋巴结的定位可以精确到2-3mm。有报道颈部B超和CT检查对颈部转移癌的准确率可达90%以上。笔者体会,颈部B超对甲状腺肿瘤及颈部淋巴结情况有较高敏感性,而对气管周围、上纵膈检查受到一定限制,颈部CT正可弥补这一不足。对所有病例常规颈部B超检查,对B超检查提示恶性、肿瘤较大且质硬活动受限、高龄、双侧等高危病例行颈部CT检查。这样在术前已得到比较准确的诊断。6、甲状腺乳头状癌瘤灶对于治疗的影响甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌70-80%,恶性程度较低,主要转移至颈部淋巴结,特别是中央组颈淋巴结。一般把肿瘤直径≤1cm 的甲状腺癌称为甲状腺微小癌。此类病人大多数预后良好,但有少数病人发生颈侧淋巴结转移,其转移率与原发肿瘤大小无关。对临床发现颈部第六区淋巴结肿大者,主张选择性中央组淋巴结清扫,对于未触及淋巴结肿大病人,不宜做预防性清扫,行单侧腺叶切除或甲状腺次全切除术即可[25]。对肿瘤直径>1cm 乳头状癌,则主张行甲状腺患侧叶和峡部切除加对侧次全切除术,同时对颈淋巴结进行术前检查。发现有颈部第六区淋巴结转移者,行中央组淋巴结清扫。未发现有颈部第六区淋巴结转移者,不必进行中央组淋巴结清扫,长期密切随访[26]。有研究表明,对行甲状腺全切除术且术后行放射性碘治疗的乳头状癌病人进行随访,发现仅行颈部肿大淋巴结局部切除术的病人,和行更广泛的颈淋巴结清扫术的病人相比,预后并无明显差异。因此认为,有颈淋巴结转移的乳头状癌病人也不一定需要行常规全颈淋巴结清扫术,行中央组淋巴结清扫或肿大淋巴结局部切除术即可[27]。双侧甲状腺癌在临床上比较少见,约占甲状腺癌的6.0%~8.8%[28]由于甲状腺左右叶及峡部之间有密集的淋巴网和血液循环,无明显的解剖界限,因此尚无法鉴别双侧甲状腺癌两侧都是原发癌,还是一侧是原发癌,另一侧是转移癌。双侧甲状腺乳头状癌有较高颈淋巴结转移率,特别是中央组颈淋巴结。有人主张常规行双侧甲状腺全切除术及双侧颈淋巴结清扫术,至少清扫中央组颈淋巴结是必需的。但一般认为,双侧甲状腺癌经甲状腺全切除后,行预防性双侧颈淋巴结清扫,对病人损伤较大,增加喉返神经损伤的机会,引起甲状旁腺功能低下的风险也加大。因此建议甲状腺全切除后常规探查,如有可疑淋巴结,术中行快速病理检查,证明为转移癌者行双侧中央组颈淋巴结清扫,而未发现可疑淋巴结的病人可于术后密切观察,出现淋巴结转移时再行颈淋巴结清扫术,效果同样可靠[29]。7、cN0期甲状腺乳头状癌的诊断临床实际工作中,甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫术的具体范围和临床效果尽管存在着不少争议,但随着外科技术的发展,中央组淋巴结清扫术越来越多,疗效也会越来越好。临床医生不应简单地判断甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫术的适用标准,而应根据甲状腺癌的病理类型,肿瘤分期,术前B超,及病人具体情况等进行综合考虑,拟定合理的个体化手术方案,以期达到更好的治疗效果。甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,大多数(80%-90%)表现为分化型,恶性程度相对较低。由于分化型甲状腺癌尤其不伴有颈淋巴结转移者,早期无特异性表现,影像学检查亦很难诊断,其临床特征与良性瘤极为相似,目前又缺乏特异性的检测方法,致使若干甲状腺癌首次手术时被当做良性肿瘤处理,以致需要再次手术治疗。cNo期甲状腺乳头状癌属于早期甲状腺癌甲状腺癌多属低度恶性肿瘤,生物学特性多变,起病隐匿,生长缓慢,早期临床表现不典型,而且因为:①局限于甲状腺瘤体内的早期甲状腺癌与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤在临床上有时难以区别;②甲状腺囊肿与甲状腺乳头状癌囊性变有时在体征上十分相似;③B超、CT、MRI及核素扫描等检测手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性[30];④少数甲状腺良性肿瘤恶变,Koh KB报道有4%-17%手术切除的多结节性甲状腺肿经病理证实有癌变[31];⑤早期滤泡状腺癌和极少数具有包膜的乳头状癌,除表现为甲状腺单发结节外没有其他临床表现;⑥病理科医生有时对滤泡状癌与滤泡状腺癌也难以区别。甲状腺癌首次手术切除范围不足,不仅有癌组织残留及淋巴结转移的可能,还会增加医源性的血行播散及局部种植机会。术中冷冻切片检查虽能鉴别甲状腺良性或恶性结节,但也有5%的假阴性的误诊率。本组34例误诊导致手术方式的选择错误。甲状腺癌因首次手术治疗不当致癌残留及复发率较高,再手术有其必要性。王敬碹等报道,甲状腺癌再次手术中甲状腺及周围组织中残癌率高达75%(24/32)。再手术治疗后,绝大多数患者仍能够得到很好的治疗效果,生存率大大提高,说明甲状腺癌再手术是有价值的。和其他三种甲状腺癌相比,PTC预后最好,文献报道[32,33],PTC的5年和10年生存率高达93-96%和86-90%。Theresia等对PTC预后相关因素进行多因素分析发现:性别、年龄、原发肿瘤大小、侵犯程度、临床分期对PTC患者的预后特定的影响关系[34]。8、甲状腺乳头状癌局部切除术后二次手术的探讨:甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%,其中90%以上为分化型甲状腺癌[35]。手术为首选的治疗方法,正确的首次治疗对预后尤为重要,手术方式选择不当,常需再次手术治疗。我国目前对甲状腺肿瘤采取的手术方式缺乏统一规范,所以手术方式繁多,甲状腺肿瘤术前确诊率很低。尤其在基层医院,没有快速冰冻病理条件,FNA亦不能广泛开展,缺乏有经验的病理学及细胞学诊断医师,所以二次手术病例常见。探讨甲状腺二次手术的方式及原因很有必要。关于甲状腺肿瘤的术式、甲状腺癌颈淋巴结清扫范围存在一定争议,甲状腺癌的淋巴结引流区域主要是颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区[36]。Andenson肿瘤中心的临床资料[37]显示甲状腺癌的淋巴结转移Ⅵ区(90%)、Ⅳ区(52%)、Ⅲ区(45%)。对于颈部cN+的甲状腺癌是否选择改良颈清扫术商有异议。张仑[38]等报告1173例甲状腺乳头状癌术前未触及肿大淋巴结(cNo病例),经颈清扫术后病检,其转移率为65.8%。临床cNo的甲状腺分化型癌如是滤泡状癌,就无进行预防性颈清的必要,这些病人待临床上出现颈淋巴结转移时再行治疗性颈清扫并不影响预后。而有些人认为对〉1cm的甲状腺癌(cN0病例)倾向于行改良颈清扫术,清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区颈淋巴结,保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经[39]。甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌占80%~90%,生物学行为属低度恶性,发展缓慢[39]。由于缺乏典型的症状体征,与一些良性病变很难鉴别,尤其是一些单发结节和隐性癌以及腺瘤癌变者。术前的ECT、B超、CT及淋巴结造影,均能提示可能的病变,但并不十分可靠。术前误诊:早期甲状腺癌与甲状腺腺瘤和甲状腺肿在临床上难以鉴别,除甲状腺肿块外无其他特殊体征,文献报导细针抽吸细胞学检查对于甲状腺癌的确诊率可高达94.2%~98.4%[40],而在国外成为常规术前诊断手段。但在国内由于受操作技术和诊断医师水平的影响加之该方法存在假阴性,对滤泡型甲状腺癌的诊断率更低,所以该方法的使用还受一定限制,同时B超、CT、MRI、及核医学检查等手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性,导致术前误诊为甲状腺良性肿瘤者,手术方式选择不当,切除范围过小,部分病例出现癌细胞残留,因此甲状腺癌的外科切除范围多年来一直存在着争议。甲状腺单发结节中有10%~25%为恶性[41],且临床上难以鉴别其良恶性,术后诊断为恶性往往需要二次手术,首次手术范围不当,不仅增加病人痛苦且增加再次手术的难度和并发症,而且还是影响患者预后的主要因素之一。 我们认为对于性质不明的甲状腺单发结节,术前细针抽吸细胞学检查、术中冰冻切片检查对明确病理性质甚为重要。即使诊断为良性病变也应行患侧甲状腺叶切除。分化型甲状腺腺癌无淋巴结转移者,应行患侧腺叶加峡部切除,因首次手术切除范围不足疑有癌残留者,应切除粘连的带状肌、切除甲状腺残叶及峡部,视病变广泛程度加对侧腺叶次全切或全切除。甲状腺肿瘤手术强调喉返神经的解剖,以喉返神经为标志进行甲状腺手术既能全部切除患侧腺体,又能避免喉返神经损伤,更有利于气管旁、气管食管沟转移淋巴结的清扫。术前B超、CT、临床检查提示怀疑或证实有淋巴结转移者,应根据淋巴结大小、部位、形状及病人年龄、性别、职业等实施功能性或根治性颈清扫术,特别应遵循“大块切除”的肿瘤外科原则,避免将淋巴结摘除视为功能性颈清术[42]。Ⅵ区是甲状腺癌常见的淋巴转移区域.对cN1患者可常规行包括Ⅵ区的淋巴清扫手术。然而对于cN0患者是否需要常规清扫Ⅵ区,目前仍没有一个明确的指引。该研究探讨甲状腺癌Ⅵ区淋巴转移的特点。并明确甲状腺癌手术治疗中Ⅵ区淋巴清扫的意义。宋明等通过回顾性分析1988年1月至2000年1月期间收治的均行含Ⅵ区在内的颈淋巴清扫手术的130例甲状腺癌患者的临床资料。并进行统计学处理。结果130例患者中术后Ⅵ区淋巴结阳性者97例(74.6%);并发症发生率为l0.8%(14/l30),其中包括喉返神经损伤4例。多因素生存分析表明甲状腺癌Ⅵ区淋巴转移是影响患者生存的因素。他认为对甲状腺癌患者常规行Ⅵ区淋巴清扫有助于改善其生存情况;可以通过提高手术技巧降低手术的并发症发生率[43]。9、发展前景及结语目前,对于发生单侧腺叶的临床颈淋巴结阴性的甲状腺癌原发病灶的切除包括该腺叶及峡部,必要时对侧部分近峡部腺体切除,能够达到满意的效果。然而,是否对其行预防性颈清扫术一直存有争议,有学者认为当原发病灶侵及包膜外,颈淋巴结的转移可达55-75%[44],所以一定要行预防性颈清扫术;也有学者认为对颈淋巴结阴性的甲状腺癌,不论其原发病灶有否侵及包膜外,可以暂不行颈清扫,如随访期间出现淋巴结转移再行颈清扫术并不影响预后。然而临床cNo期甲状腺乳头状癌不行颈清术术后出现淋巴结转移为7-15%,对这些患者再行颈清扫术不但扩大了清扫范围降低生存质量,而且由于是再次手术,喉返神经的损伤率大为提高。甲状腺癌的淋巴结转移较有规律,最常见的转移区域为喉返区及气管前。本着这个观点,我们可以在首次手术时加中央区清扫。甲状腺癌相当常见,男女之比约1:2-3,其中恶性度最低者为乳头状癌,恶性度最高者为未分化癌,所幸甲状腺癌中最多见者是乳头状癌,其发病率占甲状腺恶性肿瘤的70%一80%。针吸细胞学检查是发现甲状腺癌的重要手段之一,其诊断价值已得到临床医师的普遍认可。秦建武[45]等认为N0期甲状腺乳头状癌有以下情况者:①T3T4晚期病例,②从年龄、性别、分化度来判断预后不良的病例,③影像学怀疑有淋巴结转移的病例,均为预防性侧颈清扫术的适应证。甲状腺乳头状癌预后良好,但局部淋巴结转移率高,而且淋巴结转移也是影响预后的因素之一。因此,对于淋巴结转移可能性大N0期病例应行预防性颈清扫。但是临床预测淋巴结转移情况来决定手术方式的做法有一定的主观性,也不符合循证医学的宗旨。因此迫切需要比较客观的检诊手段。张文超[46]等采用免疫组化方法检测Ret基因在甲状腺良性病变和甲状腺乳头状癌中的表达状态,及其与甲状腺乳头状癌局部侵犯和颈淋巴结转移的关系。旨在结合临床和病理资料来判断甲状腺结节的性质及生物学行为,为临床选择科学的治疗方案提供依据。结果发现Ret基因的阳性表达与甲状腺乳头状癌的发生、发展、颈淋巴结转移关系密切,有可能作为早期诊断、检测颈部淋巴结转移的独立指标。随着分子生物学的发展,相信会有更多肿瘤相关指标被发现用来指导临床手术,成为cN0期甲状腺乳头状癌预防性颈清术有力证据。综述参考文献1.Mazzaferri 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甲状腺(拉丁语:Glandula thyr(e)oidea;英语:Thyroid)是脊椎动物非常重要的腺体,属于内分泌器官。在哺乳动物它位于颈部甲状软骨下方,气管两旁。人类的甲状腺形似蝴蝶,犹如盾甲,故名。甲状腺是人体最大的内分泌体,位于甲状软骨下紧贴在气管第三,四软骨环前面,由两侧叶和峡部组成,平均重量成大约20-25g,女性略大略重。甲状腺后面一般有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应有上下左右四条动脉,所以甲状腺血供较丰富,腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配,甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素,调节机体代谢,一般人每日食物中约有100-200μg 无机碘化合物,经胃肠道吸收入血循环,迅速为甲状腺摄取浓缩,腺体中贮碘约为全身的1/5。碘化物进入细胞后,经过氧化酶的作用,产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合,形成一碘酪氨酸(MIT)和二碘酪氨酸(DIT),碘化酪氨酸通过氧化酶的作用,使MIT和DIT偶联结合成甲状腺素(T4),MID和DIT偶联结合成三碘甲状腺原氨酸(T3),贮存于胶质腔内,合成的甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)分泌至血液循环后,主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合,以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。甲状腺素(T4)在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的T3和无生物活性的rT3。脱下的碘可被重新利用。所以,在甲状腺功能亢进时,血 T4、T3及rT3均增高,而在甲状腺功能减退时,则三者均低于正常值。甲状腺素分泌量由垂体细胞分泌和TSH通过腺苷酸环化酶-cAMP系统调节。而TSH则由下丘脑分泌的TRH控制,从而形成下丘脑—垂体—甲状腺轴,调节甲状腺功能。 甲状腺的被摸和毗邻,甲状腺有两层被膜:气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘,称为甲状腺假被膜;甲状腺自身的外膜伸入腺实质内,将腺体分为若干小叶,即纤维囊,又称甲状腺真被膜.腺鞘与纤维囊之间的间隙内有疏松结缔组织,血管,神经和甲状旁腺等.手术分离甲状腺时,应在此间隙内进行,并避免损伤不该损伤的结构.在甲状腺左右叶的上端,假被膜增厚并连于甲状软骨,称为甲状腺悬韧带;左右叶内侧和甲状腺峡后面的假被膜与环状软骨和气管软骨环的软骨膜愈着,形成甲状腺外侧韧带.上述韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上,因此,吞咽时甲状腺可随喉上,下移动,为判断甲状腺是否肿大的依据.喉返神经常在甲状腺外侧韧带和悬韧带后面经过,甲状腺手术处理上述韧带时注意避免损伤喉返神经. 甲状腺前面由浅入深依次为皮肤,浅筋膜,颈筋膜浅层,舌骨下肌群和气管前筋膜.甲状腺叶的后内侧与喉和气管,咽和食管以及喉返神经等相毗邻,其后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉,颈内静脉和迷走神经,以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻.当甲状腺肿大时,如向内侧压迫,可出现呼吸与吞咽困难和声音嘶哑等,如向后外压迫交感干时,可出现HORNER综合征,即瞳孔缩小,上睑下垂及眼球内陷等。 甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。临床上甲状腺肿瘤往往仅 双侧甲状腺肿大 表现为甲状腺结节,因此常把甲状腺肿瘤与甲状腺结节相互混用。实际上结节仅是形态的描述,它包括肿瘤、囊肿、正常组织构成的团块以及其他疾病所引起的甲状腺肿块。临床上难以确定甲状腺结节的性质,即使病理活检,有时甲状腺腺瘤与结节性增生,良性肿瘤与恶性肿瘤也不易明确辨认。因此。甲状腺肿瘤的发病率不易精确统计。 甲状腺肿瘤是常见病,在不同地区其发病率有较大差别。一般甲状腺肿流行地区的甲状腺肿瘤发病率较非流行区高。甲状腺肿瘤中,最多见的是甲状腺良性肿瘤。甲状腺癌并不常见,但近年来有逐年增高的趋势。手术证明单个结节者80%为良性肿瘤,20%为恶性肿瘤。单个结节的肿瘤发生率为15.6%-28.7%,而多发结节癌肿的发生率,一般不到10%.说明单个结节癌肿的可能性数倍于多发结节.就性别而言,甲状腺肿瘤多见于女性,其发病率女性较男性高4倍,但就甲状腺癌和甲状腺结节的比例看,男性高于女性,在每个年龄组中,甲状腺良性肿块和恶性肿块的发病率相似,但是儿童时期的甲状腺结节中,甲状腺癌的发病率高,约占50%-71%,因此,对儿童期的甲状腺结节,应特别警惕癌的可能. 甲状腺疾病 当你发现颈部增粗或有肿块时,即使没有什么不适的症状,也应想到是否发生了甲状腺肿大或其他甲状腺疾病。此时应及时去医院就诊。一般医生通过甲状腺触诊就可以告诉你甲状腺是否肿大、是否有肿物。甲状腺疾病多种多样,有甲状腺肿大或甲状腺肿物者,一般需要进一步做些检查,才能确定甲状腺疾病的性质,如抽血化验检查甲状腺功能,必要时还需做甲状腺的放射性核素和超声波检查,甚至做甲状腺穿刺细胞学检查。当你出现怕热、多汗、心悸、性情急躁、食欲亢进、消瘦等症状时,应该想到是否有甲状腺功能亢进的可能。当你发现有怕冷、浮肿、体重增加、皮肤干燥、食欲减退等症状时,应该注意有无甲状腺功能减退的可能。当你感觉颈部疼痛并有发热,尤其可在甲状腺部位摸到肿块并有压痛时,应想到有无急性或亚急性甲状腺炎的可能。遇到以上这些情况,应及时到医院内分泌科就诊,以便做进一步检查,这样可以得到及时的诊断和合理的治疗。 疾病分类 1.单纯性甲状腺肿 2.甲状腺功能亢进(甲状腺功能亢进的并发症) 3.甲状腺功能减退 4.甲状腺结节、甲状腺瘤 5.急性化脓性甲状腺炎 6.亚急性甲状腺炎 7.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 8.慢性纤维性甲状腺炎 甲状腺是多种原因造成的甲状腺功能增强、减弱,合成和分泌甲状腺激素过多、过少,所导致的一种常见内分泌疾病,主要包括:甲状腺功能亢进(俗称甲亢)、甲状腺功能减退(俗称甲减)、甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌。 一、甲亢 指甲状腺的呈高功能状态,其特征有甲状腺肿大、突眼症、基础代谢增加和自主神经系统的失常。本病多见于女性,男女之间比例为1:4~6,以20-40岁最多见,起病缓慢。临床上最常见的甲亢是毒性弥漫性甲状腺肿。 主要病理表现及危害: (1)高代谢症群:患者可表现为怕热多汗,皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热,严重时可出现高热。患者常有心动过速、心悸、胃纳明显亢进,但体重下降,疲乏无力。 (2)甲状腺肿大 (3)眼征:眼突出 (4)神经系统:神经过敏,易于激动,烦躁多虑,失眠紧张,多言多动,有时思想不集中,有时神情淡漠、寡言抑郁者。 (5)心血管系统:心悸、胸闷、气促,活动后加重,可出现各种早搏及房颤等. (6)消化系统:食欲亢进,体重明显减轻。 (7)生殖系统:女性患者常有月经减少,周期延长,甚至闭经,但少数患者仍能 妊娠、生育。男性多阳痿,影响乳房发育。 二、甲减 甲状腺机能低减症,系甲状腺激素合成与分泌不足或甲状腺激素生理效应不好,生理效应不足而致的全身性疾病。 主要分为:呆小症、幼年甲低、成人甲低三种,多见于中年女性。成人的甲状腺机能减退,不少由于手术切除、长期抗甲状腺药物治疗或使用放射性I131治疗甲亢导致。 主要病理表现及危害: (1)一般表现:怕冷、皮肤干燥少汗、粗糙、泛黄、发凉、毛发稀疏、干枯、指甲脆、有裂纹、疲劳、瞌睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝、轻度贫血、体重增加。 (2)特殊表现:颜面苍白而蜡黄、面部浮肿、目光呆滞、眼睑浮肿、表情淡漠、少言寡语、言则声嘶、吐词含混。 (3)心血管系统:心虑缓慢、心音低弱、心脏呈普遍性扩大、常伴有心包积液、也有疾病后心肌纤维肿胀、粘液性糖蛋白(PAS染色阳性)沉积以及间质纤维化称甲减性心肌病变。 (4)生殖系统:男性可出现性功能底下,性成熟推迟、副性征落后,性欲减退、阳痿和睾丸萎缩。女性可有月经不调、经血过多或闭经,一般不孕。无论对男女病人的生育都会产生影响。 (5)肌肉与关节系统:肌肉收缩与松弛均缓慢延迟、常感肌肉疼痛、僵硬、骨质代谢缓慢、骨形成与吸收均减少、关节不灵、有强直感、受冷后加重、有如慢性关节炎、偶见关节腔积液。 (6)消化系统:患者食欲减退、便秘、腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻、半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。 (7)内分泌系统:男性阳痿、女性月经过多、久病不治者亦饿闭经、肾上腺皮质功能偏低、血和尿皮质醇降低。 (8)精神神经系统:记忆力减退、智力低下、反应迟钝、多瞌睡、精神抑郁、有时多虑有精神质表现、严重者发展为猜疑性精神分裂症、后期多痴呆、环幻觉木僵或昏睡。 三、甲状腺炎 甲状腺炎以炎症为主要表现的甲状腺病。 按发病多少依次分为:桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎感染性甲状腺炎及其他原因引起的甲状腺,最常见的是慢性淋巴细胞性及亚急性甲状腺炎。 1、桥本氏甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎于1912年由日本人桥本策首先报告并描述,因而得名,又称桥本氏病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎。为甲状腺炎中最常见的一种类型,约占全部甲状腺病的7.3%-20.5%。桥本氏病多见于30-50岁的妇女,也是儿童散发性甲状腺肿的常见原因,男女比例约为1:6-10。 主要病理表现及危害: 起病缓慢,发病时多有甲状腺肿大,质地硬韧,边界清楚,部分患者可有压迫症状。 初期时常无特殊感觉,甲状腺机能可正常,少数病人早期可伴有短暂的甲亢表现,多数病例发现时以出现甲状腺功能底下。 病患常表现怕冷、浮肿、乏力、皮肤干燥、腹胀、便秘、月经不调、性欲减退等。 2、亚急性甲状腺炎: 多在30~50岁发病,女性比男性发病率多3-6倍。大多数病人甲状腺功能渝后可恢复正常,一些病人病情缓解后数月之内还可再次或多次复发。永久性甲状腺功能低减的发病率不及10%,极少数病例可发展为桥本氏病或毒性弥漫性甲状腺肿。 主要病理表现及危害: 典型的表现为甲状腺剧痛,通常疼痛开始于一侧甲状腺的一边,很快向腺体其他部位和耳根及颌部放散,常常伴有全身不适、乏力、肌肉疼痛,也可有发热,病后3-4天内达到高峰,1周内消退,也有不少病人起病缓慢,超过1-2周,病情起伏波动持续3-6周,好转后,在数月内可有多次服发,甲状腺可较正常时体积增大2-3倍或者更大,接触时压痛明显病后1周内,约一半病人;伴有甲状腺功能亢进的表现:包括兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等;这些症状是由于急性炎症时从甲状腺释放出过量的甲状腺激素引起的,在疾病消退过程中,少数病人可以出现肿胀、便秘、怕冷、瞌睡等甲状腺功能减低表现,但这些表现持续时间不长最终甲状腺功能恢复正常。 四、甲状腺结节 一种常见的甲状腺病,甲状腺上的结节可能是甲状腺癌,也可能是甲状腺瘤,结节性甲状腺肿等其他病因,在未明确其性质以前统称为甲状腺结节。 主要病理表现及危害: 临床表现为甲状腺肿大,并可见到触及大小不等的多个结节,结节的质地多为中等硬度。临床症状不多,仅为颈前区不适。甲状腺功能多数正常。但部分患者会出现继发性功能亢进或癌变。 甲状腺结节多数是良性,其中只有甲状腺癌是恶性疾病。但儿童期出现的结节50%为恶性,发病于青年男性的当个结节,也应警惕恶性的可能,如果新生结节或原有的结节在短期内迅速增大,应怀疑恶性病变。高速怀疑恶性疾病者宜尽早治疗。 五、甲状腺瘤 1、甲状腺腺瘤:临床常见的良性甲状腺肿瘤,指发生于颈部正中或附近的半球肿块,表现光滑,边缘清楚,能随吞咽动作而上下移动、质地坚实,按之不痛,生长缓慢。 2、甲状腺囊肿:若甲状腺腺瘤血液循环不足,在结节内发生退行性病变,引起囊肿形成时称甲状腺囊腺瘤,或称甲状腺腺瘤。 3、功能亢进性腺瘤:合并有功能亢进症状者,称功能亢进性腺瘤,亦称毒性腺瘤,此种腺瘤发生恶变的可能性较小。 4、乳状腺瘤:腺瘤内出现乳头状改变者,称乳状腺瘤,其恶变可能性较大。 六、甲状腺癌 甲状腺癌是由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成,主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。它们的发病年龄、生长速度、转移途径、预后都明显不同,如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%,而未分化癌变程很短,一般仅生存几月。 七、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亦称桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis),是一种自体免疫性疾病。本病多见于中年女性,表现为甲状腺肿,起病缓慢,常在无意中发现,体积约为正常甲状腺的2~3倍,表面光滑,质地坚韧有弹性如橡皮,明显结节则少见,无压痛,与四周无粘连,可随吞咽运动活动。晚期少数可出现轻度局部压迫症状。 本病发展缓慢,有时甲状腺肿在几年内似无明显变化。初期时甲状腺功能正常。病程中有时也可出现甲亢,继而功能正常,甲减,再正常,其过程类似于亚急性甲状腺炎,但不伴疼痛,发热等,故称此状态为无痛性甲状腺炎,产后发病则称为产后甲状腺炎。但当甲状腺破坏到一定程度,许多患者逐渐出现甲状腺功能减退,少数呈粘液性水肿。本病有时可合并恶性贫血,此因患者体内存在胃壁细胞的自身抗体。 八、慢性纤维性甲状腺炎 是甲状腺慢性炎症性疾病中最少见的一种,其特征为正常甲状腺组织被侵入性纤维化所取代并穿破其被膜进入邻近器官或组织的炎性疾病.临床上命名众多,如侵袭性纤维性甲状腺炎(invasive fibrous thyroiditis,IFT)、慢性木样甲状腺炎(chronic woody thyroiditis)等,1896年由Bernhard Riedel首先报道,故国外多称Riedel病(Riedel′s disease)、Riedel甲状腺炎(Riedel′s thyroiditis)、Riedel甲状腺肿(Riedel′s struma)等。男女比例为1:3,临床上早期症状不明显,功能正常,晚期甲状腺功能低下,增生的瘢痕组织压迫可以产生声音嘶哑,吞咽困难等。肉眼观甲状腺中度大,病变呈结节状,质硬如木样,与周围组织明显粘连,切面灰白。光镜下,甲状腺滤泡萎缩,小叶结构消失,而大量纤维组织增生,玻璃样变,有淋巴细胞浸润,但不形成淋巴滤泡。 甲状腺的构造 甲状腺是人体最大的内分泌腺。棕红色,分左右两叶,中间相连(称峡部),呈“H”形,约20~30克。甲状腺位于喉下部气管上部的前侧,吞咽时可随喉部上下移动。甲状腺的基本构成单位是腺泡,对碘有很强的聚集作用,虽然通常腺体中的碘含量比血液中的含量高25~50倍,但每日饮食摄入的碘仍有1/3进入甲状腺,全身含碘量的90%都集中在甲状腺。甲状腺激素是甲状腺分泌的激素。 甲状腺激素的生理功能主要为:(1)促进新陈代谢,使绝大多数组织耗氧量加大,并增加产热。(2)促进生长发育,对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要,尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。(3)提高中枢神经系统的兴奋性。此外,还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。 甲状腺是内分泌系统的一个重要器官,它和人体其它系统(如呼吸系统等)有着明显的区别,但和神经系统紧密联系,相互作用,相互配合,被称为两大生物信息系统,没有它们的密切配合,机体的内环境就不能维持相对稳定。内分泌系统包括许多内分泌腺,这些内分泌腺受到适宜的神经刺激,可以使这些内分泌腺的某些细胞释放出高效的化学物质,这种化学物质经血液循环被送到远距离的相应器官,发挥其调节作用,这种高效的化学物质就是我们平常所说的激素。甲状腺是人体内分泌系统中最大的内分泌腺,它受到神经刺激后分泌甲状腺激素,作用于人体相应器官而发挥生理效应。 平常大多数人并不知道甲状腺位于何处,但“粗脖子病”大多数人并不陌生,其实“粗脖子病”就是甲状腺肿大,这就告诉我们甲状腺位于颈部。再具体些,我们平常所说的“喉结” ,我们自己都能触到,甲状腺就位于“喉结”的下方约2~3厘米处,在吞咽东西时可随其上下移动。 甲状腺形如“H”,棕红色,分左右两个侧叶,中间以峡部相连。两侧叶贴附在喉下部和气管上部的外侧面,上达甲状软骨中部,下抵第六气管软骨处,峡部多位于第二至第四气管软骨的前方,有的人不发达。有时自峡部向上伸出一个锥状叶,长短不一,长者可达舌骨,为胚胎发育的遗迹,常随年龄而逐渐退化,故儿童较成年人为多。 甲状腺外覆有纤维囊,称甲状腺被囊,此囊伸入腺组织将腺体分成大小不等的小叶,囊外包有颈深筋膜(气管前层),在甲状腺侧叶与环状软骨之间常有韧带样的结缔组织相连接,故吞咽时,甲状腺可随吞咽而上下移动。 在青春期甲状腺发育成熟,甲状腺的重量为15~30克。两个侧叶各自的宽度为2厘米左右,高度为4~5厘米,峡部宽度为2厘米,高度为2厘米。女性的甲状腺比男性的稍大一些。在正常情况下,由于甲状腺很小很薄,因此在颈部既看不到,也摸不到。如果在颈部能摸到甲状腺,即使看不到,也被认为甲状腺发生了肿大。这种程度的肿大往往是生理性的,尤其是在女性青春发育期,一般不是疾病的结果,但有时也可以是病理性的。 人的甲状腺重20~30g,是人体内最大的内分泌腺。它位于气管上端两侧,甲状软骨的下方,分为左右两叶,中间由较窄的峡部相联,呈“H”形。 甲状腺由许多滤泡组成。显微镜下所见:滤泡由单纯的立方腺上皮细胞环绕而成,中心为滤泡腔。腺上皮细胞是甲状腺激素合成和释放的部位,滤泡腔内充满均匀的胶性物质,是甲状腺激素复合物,也是甲状腺激素的贮存库。滤泡形态学的改变可反映腺体功能状态:腺体活动减弱时,腺上皮细胞呈扁平状,滤泡腔内贮存物增加;如果活动亢进,腺泡上皮呈柱状,滤泡腔内贮存物减少。 甲状腺激素 甲状腺分泌的有生物活性的激素有甲状腺素(又名四碘甲腺原氨酸,T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)两种。它们是一组含碘的酪氨酸,它是以碘和酪氨酸为原料在甲状腺腺细胞内合成。甲状腺腺细胞有很强的摄取碘的能力。人体每天从饮食摄取100~200μg碘,其中约有1/3碘进入甲状腺。甲状腺含碘总量约8000μg,占全身含碘量的90%,说明甲状腺具有很强的泵碘能力。甲状腺功能亢进,泵碘能力超过正常,摄入碘量增加;低下时则低于正常,摄入碘量减少。故临床把甲状腺摄取放射性碘(131I)的能力作为常规检查甲状腺功能的方法之一。 碘离子被摄入甲状腺腺泡上皮细胞后,在过氧化酶的作用下,迅速氧化为活化碘,然后经碘化酶的作用使甲状球蛋白中的酪氨酸残基碘化,生成一碘酪氨酸(MIT)和二碘酪氨酸(DIT)。再在缩合酶的作用下,将它们缩合成T4或T3。这样,含有四种酪氨酸残基的甲状球蛋白贮存在滤泡腔内(请参阅生物化学有关章节)。 甲状腺受到TSH的作用,释放甲状腺激素时,腺上皮细胞先通过吞饮作用把滤泡腔内的甲状球蛋白吞入腺细胞,在溶酶体蛋白水解酶的作用下,使甲状球蛋白分解,解脱下来的T4和T3因能抗拒脱碘酶的作用,分子又小,可以透过毛细血管进入血液循环。甲状球蛋白分子上的T4数量远远超过T3,所以分泌的激素中T4约占总量的90%,T3分泌量较少,但其活性大,是T4的5倍。T4每日分泌总量约96μg,T3约30μg。T4释放入血后,一部分与血浆蛋白结合,另一部分则呈游离状态在血中运输,两者之间可以互相转变,维持T4、T3在血液中的动态平衡,因为只有游离型,才能进入细胞发挥作用。T3释放入血后,因为与血浆蛋白的亲和力小,主要以游离型存在。每天约有50%的T4脱碘转变为T3,故T3的作用不容忽视。 甲状腺激素的生物学作用 甲状腺激素的生物学作用主要有下列三方面: (一)促进生长发育 甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期,在出生后头四个月内影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。若没有甲状腺激素,垂体的GH也不能发挥作用。而且,甲状腺激素缺乏时,垂体生成和分泌GH也减少。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素,引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞而身材矮小,上、下半身的长度比例失常,上半身所占比例超过正常人。又因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍,脑发育不全而智力低下,他们性器官也不能发育成熟。新生儿甲状腺功能低下时,应在一岁之内适量补充甲状腺激素,这对中枢神经系统的发育和脑功能的恢复还有效。迟于此时期,以后即使补充大量T3或T4,也不能恢复正常功能,则治疗往往无效。 (二)对代谢的影响 1.产热效应甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率,增加产热效应。这种产热效应可能由于甲状腺激素能增加细胞膜上Na+-K+泵的合成,并能增加其活力,后者是一个耗能过程。甲状腺素使基础代谢率增高,1mg的甲状腺素可增加产热4000KJ。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高35%左右;而功能低下患者的基础代谢率可降低15%左右。 2.对三大营养物质代谢的作用它对三大营养物质代谢的影响十分复杂。总的来说,在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成,特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加,这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而甲状腺激素分泌过多,反而使蛋白质,特别是骨骼肌的蛋白质大量分解,因而消瘦无力。在糖代谢方面,甲状腺激素有促进糖的吸收,肝糖元分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。总之,它加速了糖和脂肪代谢,特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程,从而增加机体的耗氧量和产热量。 (三)其它方面 此外,甲状腺激素对于一些器官的活动也有重要的作用。它对维持神经系统的兴奋性有重要的意义。甲状腺激素可直接作用于心肌,促进肌质网释放Ca2+,使心肌收缩力增强,心率加快。 甲状腺功能调节(一)下丘脑-腺垂体-甲状腺功能轴 下丘脑神经内分泌细胞分泌TRH,促进腺垂体分泌TSH。TSH是调节甲状腺分泌的主要激素。动物去垂体后,其血中TSH迅速消失,甲状腺吸收碘的速率下降,腺体逐渐萎缩,只靠自身调节(见后)维持最低水平的分泌。给这种动物注射TSH可以维持甲状腺的正常分泌。切断下丘脑与脑垂体门脉的联系,或损坏下丘脑促甲状腺区,均能使血中TRH含量显著下降,TSH、及甲状腺激素含量也相应降低。这说明下丘脑-腺垂体- 甲状腺间存在功能联系。 甲状腺激素在血中的浓度,经常反馈调节腺垂体分泌TSH的活动。当血中游离的甲状腺激素浓度增高时,将抑制腺垂体分泌TSH,是一种负反馈。这种反馈抑制是维持甲状腺功能稳定的重要环节。甲状腺激素分泌减少时,TSH分泌增加,促进甲状腺滤泡代偿性增大,以补充合成甲状腺激素,以供给机体的需要。 (二)体内外的其它刺激 体内外各种刺激可以通过感受器,经传入神经传到中枢,促进或抑制下丘脑分泌TRH,进而再影响甲状腺素的分泌。例如寒冷就是通过皮肤冷感受器经上述环节促进甲状腺分泌。 (三)自身调节 甲状腺功能的自身调节,这是指在完全缺少TSH或TSH浓度基本不变的情况下,甲状腺自身对碘供应的多少而调节甲状腺素的分泌。当食物中碘供应过多时,首先使甲状腺激素合成过程中碘的转运发生抑制,同时使合成过程也受到抑制,使甲状腺激素合成明显下降。如果碘量再增加时,它的抗甲状腺合成激素的效应消失,使甲状腺激素的合成增加。此外,过量的碘还有抑制甲状腺激素释放的作用。相反,外源碘供应不足时,碘转运机制将加强,甲状腺激素的合成和释放也增加,使甲状腺激素分泌不致过低。碘的这种作用原理尚不清楚。 (四)交感神经的作用 甲状腺滤泡受交感神经支配,电刺激交感神经可使甲状腺激素合成增加 甲状腺的检查方法 (一)视诊 观察甲状腺的大小和对称性,正常人甲状腺外观不突出,女性在青春发育期可略增大。检查时嘱咐被检查者做吞咽动作,可见甲状腺随吞咽动作而向上移动,如不易辨认时,再嘱咐被检查者两手放于枕后,头向后仰,再进行观察即较明显。 (二)触诊 (1)甲状腺峡部:甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸,可感到气管前软组织,判断有无增厚,请受检者吞咽,可感到此软组织在手指下滑动,判断有无长大和肿块。(2)甲状腺侧叶:前面触诊:一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,配合吞咽动作,重复检查,可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊:类似前面触诊。一手示指、中指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作,重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 (三)听诊 当触到甲状腺肿大时,用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上,如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音,对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。另外,在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。 (四)甲状腺肿大可分三度:不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度;能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度;超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。 甲状腺实验 甲状腺:55号切片,猪或猫甲状腺和甲状旁腺,H.E染色。 被膜:由结缔组织构成,伸入实质内,将实质分成许多小叶。 腺泡:圆形或卵圆形,腺泡腔内含有粉红色胶状物质。腺泡上皮为单层立方上皮。有胞质清亮的细胞,夹在腺泡上皮和基膜之间,有一种体积较大的细胞称为腺泡旁细胞。 甲状腺偏方 祖国医学称甲状腺肿为“瘿”病。早在晋代蔼洪《肘后方》中,就有用海藻等食物治疗瘿病的记载。近代科学研究证明,海产动植物如海带、海藻、海蜇、海蜒、海龙以及海产贝壳类和鱼类,含碘量均很高,因此古代医学家用它们治疗瘿病是有科学道理的。 中医认为这些食物具有软坚、消痰、降火、滋阴、利水等功效,对甲状腺肿大具有治疗功能。 以下推荐几例以含碘海产食物为主配制成的食疗方供甲状腺肿病人选用。 【绿豆海带汤】 功能:清凉解毒、削肿软坚,除瘿瘤。 主治:青春期甲状腺功能亢进、缺乏碘性甲状腺肿大。 用料:海带30克,绿豆60克,大米30克,陈皮6克,红糖60克。 制法:将海带泡软洗净切丝。沙锅内加清水,放入大米、绿豆、海带、陈皮,煮至绿豆开花为宜,加入红糖溶匀服食。不喜甜食者可酌加食盐调味。 【海星带煲瘦肉】 功能:消肿软坚,散结消痰。 主治:一般甲状腺肿初起。 用料:海星1个,瘦肉60克,红枣5枚。 制法:将海星洗净斩块,瘦肉切块,红枣去核,一起放进锅内煲汤。至热加盐,饮汤吃肉,常服有效。 【紫菜煲贴贝】 功能:软坚散结,消瘿病。 主治:一般甲状腺肿初起。 用料:干贴贝(淡菜)60克,紫菜15克。 制法:紫菜清水洗净,贴贝清水浸透,入瓦锅内清水同煲,调味后吃肉饮汤。 甲状腺手术 甲状腺手术是治疗甲亢的有效方法,引起的并发症不多见,尤其在医疗水平较高的医院进行手术则更为少见。因此,需用手术治疗的甲亢患者千万不能过分担心那些不大可能山现的并发症,否则会因顾虑太多而影响手术治疗的方法。从而失去治愈疾病的机会。 几种主要手术的并发症如下: (1)出血:术中结扎不紧而脱落可引起术后出血。动脉出血迅速且发展快,往往要再手术止血。静脉山血发展较慢,不一定要再手术止血。 (2)喉返神经麻痹:手术损伤喉返神经可以引起喉返神经麻痹。单侧损伤可引起声音改变,两侧损伤可引起呼吸困难。 (3)喉上神经麻痹:损伤喉上神经可以引起声带松弛,音调改变。 (4)低血钙抽搐:切除或损伤甲状旁腺(长在甲状腺背侧,一般为4个甲状旁腺),引起低血钙抽搐,表现手足特征性抽搐。 (5)甲亢危象:手术诱发甲亢危象。 (6)甲状腺功能减退:少数患者在术后出现甲状腺功能减退。发生甲状腺功能减退的原因有两种可能性。其一,甲状腺切除过多,留下的甲状腺组织不能合成和分泌足够的甲状腺激素。其二,原伴有慢性淋巴性甲状腺炎,这种病例体内有破坏甲状腺组织的抗体存在,因此,即使甲状腺组织切除不过多,也可以引起甲状腺功能减退。甲状腺功能减退发生的时间可早可晚,一般来说,发生较早的,可能是甲状腺切除过多所致;发生较晚的,可能与伴有慢性淋巴性甲状腺炎有关。 甲状腺疾病患者的饮食禁忌 甲亢 1、慎用含碘过高食物 甲亢并非因缺碘而致,使用碘治疗应遵照医师指导准确使用碘的剂量。否则饮食中大量摄碘,如海带、海藻、昆布等,影响医生对病情的判断与分析,将干扰临床治疗。 2、甲亢患者多属阴虚阳亢证型,应禁忌以下食物 忌辛辣食物,如辣椒、韭菜、生葱、生姜、生蒜等,以及热性和有壮阳升火作用之食物,如:桂皮、生姜、羊肉、狗肉、鹿肉、麻雀、海虾、海马、海参等。避免煎、炸、烧、烤食物,以免助热升阳,化燥耗阴。忌过食油腻厚味,以免助湿生痰化热。 3、禁烟戒酒 烟酒均为辛燥火烈之物,久之伤阴,化燥,生热。往往使病情加重,干扰治疗。 甲减 1、甲状腺功能减退症,中医辨证阳虚为主要方面,阳虚则生内寒。因而饮食应以温阳补虚食品为要,禁忌过食生冷,如冰激凌、冰棒、冰水、冰镇食品等。 2、甲状腺功能减退症,多合并血清胆固醇升高,应适当调控脂类物质的摄取。
男性乳腺发育症(gynecomastia)是常见的临床问题。病人关心的问题是:带来不适,影响 美观,怀疑癌肿。医生关心的问题则是:是否为某一隐匿肿瘤的最初表现,或是某一严重疾病的临床表现以及区分是特发性,生理性还是病理性的男性乳腺增生症。一般认为男性一生中除了3 种情况(新生儿的一过性乳腺增生症,青春期乳腺增大和偶尔发生在老年男性的乳腺增生)外,可触摸到乳腺组织即视为异常。症状体征 男子出现单侧或双侧可触及的乳腺组织,呈圆盘状结节或弥漫性增大,有时可伴有乳头和乳晕增大。局部可感隐痛不适或触痛,少数患者在挤压乳头时可见少量白色分泌物溢出。器质性疾病引起的病理性男子乳腺发育症还有原发病的临床表现。疾病病因学 女性乳腺的生长有赖于雌激素的作用。给予男子雌激素亦可导致乳腺发育,而且在组织学上和其他原因引起的男子乳腺发育不能区别。因此,可以认为所有的男子乳腺发育都是由于雌激素分泌增多或雄激素/雌激素比值降低所致。雌激素过多是男子乳腺发育症的主要原因,给男性外源性雌激素制剂,如前列腺癌患者用雌激素治疗,转性男性长期使用雌激素以及肾上腺或睾丸肿瘤分泌过多的雌激素均可导致乳腺增生症。男子乳腺发育症的病因分类。病因病理:女性乳腺的生长有赖于雌激素的作用。雌二醇对男性乳腺如同女性一样,具有促进生长发育的作用。给予男性雌激素亦可导致乳腺发育,而且在组织学上和其他原因引起的乳腺发育不能区别。在各种原因引起的男性乳腺增生症中,血浆泌乳素水平通常是正常的。使用抗精神病药物后血浆泌乳素水平持续增高者,以及男性垂体泌乳素瘤患者绝大多数不会发生乳腺增生症。因此,泌乳素在本病的发生中不起直接作用。这与在乳腺发育中泌乳素不起直接作用是一致的。垂体泌乳素瘤和高泌乳素血症男性患者中少数出现乳腺增生,其机制为垂体肿瘤压迫刺激或高泌乳素水平直接影响了促性腺激素的分泌,出现继发性睾丸功能减退。有些乳腺增生症患者泌乳素水平可轻度增高,但这是高雌激素血症的后果。病理性男性乳腺增生症 主要为引起睾酮生成不足,或其作用减弱,或雌激素产生过多的疾病或某些药物。 (1)雄激素分泌过少或受体对雄激素不敏感:如Klinefelter 综合征、无睾症、雄激素不敏感综合征等患者,因雄激素低下,使垂体促性腺激素增加或雄激素对受体不敏感,雌雄激素比例失调,促使乳腺增生。 (2)克隆核型异常:有些男性乳腺发育是由于克隆核型(clonal karyotype)异常所致,如12p 缺失、9、17、19 和20 号染色体单体,有些病人伴有乳腺的良性或恶性肿瘤。 (3)雌雄激素平衡失调:主要见于①肝硬化、酒精中毒。肝功能减退,雌激素降解减弱。同时雄激素的芳香化作用增强,使雌激素相对增多。②甲亢。约有10%男性甲亢患者有乳腺发育。甲状腺激素可引起TeBG 增加(结合睾酮增多、游离睾酮减少大于游离E2)和对外周芳香化酶也有促进作用,使睾酮转化E2增多。此外,甲亢对Leydig 细胞功能下降造成比值增高。③慢性肾功能衰竭。有毒物质堆积抑制睾丸功能,睾酮水平降低,同时LH、FSH 升高伴泌乳素升高。④营养不良。可致雄激素合成下降,垂体促性腺激素合成和分泌受抑制。当营养改善后,这种抑制作用消失。 (4)雌激素产生增加:见于①睾丸肿瘤。有些睾丸肿瘤(如绒癌、畸胎瘤及少数精原细胞瘤)能产生HCG,可使睾丸残存组织合成睾酮和雌二醇增加。同时由于癌组织中芳香化酶浓度升高,可使雄激素过多地转化成雌激素。②肾上腺肿瘤。如某些肾上腺癌能产生大量的雌激素或其前体—雄烯二酮等物质,这些前体又可在周围组织内被芳香化酶转化成雌二醇。同时,本病患者垂体促性腺激素分泌被 抑制,睾酮分泌减低。 (5)甲亢或甲减:甲亢病人偶伴有男性乳腺发育、因原因未明,经抗甲亢药物治疗后消失,甲减伴男性乳腺发育可能与PRL 分泌过多,雌激素不足等有关。多神经病-组织肥大症-内分泌病-M 蛋白病-皮肤损害综合征(POEMS syndrome)发生的乳腺发育亦主要与甲减有关。 (6)外源性药物影响:主要原因:①雌激素及其类似物—可因某些疾病(如前列腺癌等)应用雌激素或在工业生产中接触雌激素、食用含雌激素的食物甚至使用含雌激素的化妆品均可导致本症。此外,洋地黄也有轻微雌激素的作用。②绒毛膜促性腺激素。HCG 能使睾丸增加雌二醇和睾酮的分泌,长期使用可致乳房发育。③雄激素拮抗剂。如环丙孕酮(Cyproterone)氟他胺(Flutamide)能抑制睾酮与受体结合。此外,西咪替丁、螺内酯等也有类似作用(西咪替丁、螺内酯还可有抑制17,20 裂链酶作用而抑制睾酮的合成)。④长期使用雄激素。可经芳香化酶转化成雌激素,故长期用雄激素也能使乳腺发育。⑤其他药物,如异烟肼、利舍平、白消安(马利兰)、钙拮抗剂、ACE 抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁剂、青霉胺、地西泮(安定)、大麻、海洛因等。这些药物作用机制不明。此外,放疗与化疗可能损害睾丸功能,引起睾酮分泌减少,也能引起男性乳腺发育。 不同病因引起的男子乳腺发育具有相同的组织学改变。早期的特点是腺管系统增生,腺管变长,出现新的管苞和分支,基质的成纤维细胞增生。晚期(数年后)上皮增殖退化,渐进性纤维化和透明变性,腺管数目减少,并有单核细胞浸润。当病情发展至广泛的纤维化和透明变性阶段时,乳腺就不可能完全消退。除了某些病理性男子乳腺发育症外,激素水平在正常范围。PRL 水平亦正常,PRL 不是乳腺的生长激素,对男子乳腺发育没有直接的影响。诊断:首先要确定是否为真的乳腺组织。男子乳腺发育应是一块可触及的乳晕下坚实的乳腺组织,底端游离,直径>2cm。乳房脂肪沉积(lipomastia)常见于肥胖男子,外观上很像乳腺发育,但是并无腺体组织。如果仔细的触诊仍不能作出判断,乳房X 线照相或超声波检查可以区别脂肪和乳腺组织。其次是排除乳腺癌,男子罹患乳腺癌非常少见。男子乳腺发育症发生癌变的频率略高于正常男子,发病率约为0.4%。如果乳腺组织表面不光滑、生长不规则和质地坚硬往往提示早期癌变,局部出现溃疡或邻近淋巴结肿大则是晚期乳癌表现,应进行乳房X 线照相或活检进一步确诊。 实验室检查: 1.性腺素测定、促性腺素测定。有助于诊断是否有原发性或继发性睾丸功能 减退症。 2.肝、肾功能检查。有助于诊断肝和肾功能衰竭。 3.皮质醇与ACTH,17-OHP、17-酮类固醇和17-生酮类固酮测定。可评价先、天性肾上腺皮质增生。 其他辅助检查: 1.乳腺B 超,乳腺X 线照相。可以区别脂肪和乳腺组织,及时排除乳腺癌。 2.乳腺组织病理检查,进一步确诊。鉴别诊断 详尽地了解患者的服药史有助于确定药物引起的男子乳腺发育症。仔细的体检,包括第二性征、睾丸和体型,加上性激素和促性腺激素测定有助于诊断原发性或继发性睾丸功能减退症。肝和肾功能检查有助于诊断肝和肾功能衰竭。皮质醇及ACTH,17-OHP,17-酮类固醇和17-生酮类固酮测定可评价先天性肾上腺皮质增生。如果上述各种检查结果都正常,则可以诊断为特发性男子乳腺发育症。治疗方案 1.庚烷酸双氢睾酮 200mg,每3~4 周肌注1 次。一组报道治疗3 个月,乳腺缩小67%~78%,治疗期间血浆DHT 升高,LH,FSH,T 和E2水平受抑制,停药2 个月后恢复正常,追随观察6~15 个月,病情无反复。目前,仍在试验阶段,尚无DHT 制剂上市。 2.他莫昔芬(三苯氧胺) 能与靶组织的雌激素受体结合,阻断雌激素的作用。常用剂量20mg/d,分次口服。有人报道服药1 个月乳腺即有明显缩小,效果不显著者可适当提高剂量。 3.氯米芬 作用机制和他莫昔芬(三苯氧胺)相似。口服50~100mg/d,约70%的患者有不同程度的疗效。 4.睾酮内酯 抑制芳香化酶,阻断睾酮在外周转化为E2。有人报道450mg/d,分次口服,有明显疗效。未发现不良反应。服药后△4A 水平显著增高,T,DHEA和E1 轻度增高,△4A/E1 比值增高,LH,PRL 和E2 水平无明显变化。 5.中药 中医认为男子乳腺发育症是肝气郁结、痰湿内蕴所致,治法宜用疏肝理气,健脾化痰之剂。有人报道逍遥散有效率可达90%,可惜缺乏对照。 6.乳腺成形术 由于男子乳腺发育症长期延宕后的不可逆性,乳腺成形术仍是治疗本病的重要手段,一般采用环乳晕入路切除乳晕下乳腺组织。如果乳腺发育皮下腺体较大,可以考虑乳腺下方弧形切口切除乳腺腺体组织。
副乳是女性常见的一种乳房发育畸形,它常为发育不全的组织,多数像婴儿的乳房,或者只见一点皮肤色素加深,中央可有一点点皮肤增后,类似小小的乳头。有的仅有乳腺,有的仅有乳头,但也有在腋部可见完整的乳体(乳头、乳晕、腺体),且较大。月经前副乳也发胀疼痛,妊时明显增大,有乳头着在脯乳期间甚至还分泌出乳汁来。其发生率为1%~6%。男女皆可发生,女多于男(5︰1),常有遗传性。副乳可发生在上下肢间的乳线的任何位置,副乳发生部位多位于乳腺下部及腋窝周围,一般多在正常乳腺的附近,但也有发生在面、颈、臀等部位,腹股沟外阴处。病因病理副乳是从胎里带来的。在人的胚胎第六周,胚胎仅有1厘米多一点时,其躯干的腹面两侧,外胚层细胞增厚形成脊状,相当于腋下到腹股沟的弧形连线,这两条脊状突起叫生乳线,线上有许多乳腺始基。 由于人一般只生育一胎或双胎,不需要许多乳腺,所以仅胸前的一对乳腺始基继续发育,形成乳头芽。到胚胎三个月时,形成乳腺管。其余的乳腺始基一般于胚胎第九周后逐渐消退。如退化不全,则在出生以后形成多余的乳房,医学上则称为副乳或多乳房症。 副乳的出现除了可能是其从胚胎到成人,尚未退化完全的结果;也可能是外力使得乳房变形的结果。因为长期穿着不当的内衣或是太过紧身的外衣,都会造成对胸部的压迫。像是削尖的紧身上衣,或是穿著太小、包覆性不佳的内衣,就很容易会把原来属于胸部的肉往外推挤,外扩形成副乳。三种情况: (1)有乳腺组织无乳头。 (2)有乳头无乳腺组织。 (3)有乳头又有乳腺组织。凡是有腺体组织的副乳,同正常乳房一样受性激素的影响, 呈周期性变化,经前期胀痛,还可发生与正常乳腺相同的常见疾病,如增生、囊肿、副乳腺癌等先天性副乳 摸起来里头硬硬的,有些会有一个小小的白点,称之为退化了的乳头。后天性的副乳 假性副乳,多半是后天肥胖,或者穿衣不当所造成,例如:穿衣方式不对、内衣尺寸不合,或者是为了追求时髦经常使用无肩带、半罩式内衣,这些原因都可能使胸部无法集中,内衣太小或内衣的肩带过于紧绷,长期下来会在外胸部或腋下造成局部脂肪。先天形成 乳腺来源于外胚层。在胚胎发育至第2个月时,于胚胎的腹面从腋下到腹股沟的“乳线”上,有6~8 对乳腺始基形成。正常情况下,胚胎发育至第9周时,除胸前区位于第5肋间的一对乳腺始基能保留并继续发育外,其余的均退化、消失。如果其余的乳腺始基中某一对(或几对)未消失,就会在出生后发育成多余的乳房或乳头,这就是附乳(多乳或多乳头)。后天形成 女性有副乳很普遍,此与内衣的选择上有关。由于过去错误的认知,在内衣选择上偏好选择小一号,希望藉此达到挤出乳沟的效果。由于过小的胸罩,钢圈、罩杯相对包覆性不足,长时间挤压,久而久之把乳房周边的乳脂肪外挤,乳腺就会朝没有包覆到的腋下发展,副乳就出来了,因此长期不正确的内衣穿着习惯是造成副乳成型的最大因素。副乳的形成大多发生于女性青少年时期。这个阶段的少女一部分是由于乳房开始发育感到害羞想要掩饰,于是尽量选择内衣使自己的胸部看上去并不明显,同时多伴随着姿势不正确、含胸驼背等情况的发生。另外因为此时的女性年纪尚轻,很多知识都来源于自己的母亲,内衣也由母亲选择,而本人通常并不知道内衣的种类、尺寸不适合自己,日积月累形成副乳。此时造成的副乳往往会随着年龄的增长而越来越严重,亚洲人的胸型本身就偏外扩,所以对青少年进行正确的教育、注意从小保护对女性具有重要的意义。位置 副乳大多位于正常乳房的下内侧,或在正常乳房上方靠近腋窝处,少数则见于腹部、腹股沟部、大腿内侧,偶可发生于面颊、耳、颈、上肢、肩、臀、背、外阴等处,易被误认为皮下结节、淋巴结或肿瘤。副乳大多成对出现,对称分布,且大多数患者仅有一对,但也有单个或一对以上者。 一般都比正常乳房要小,常见三种情况:第一种是只有乳头而无乳腺组织,常被误认为疣或赘;第二种是没有乳头,只是在皮下组织的深层有乳腺组织;这两种医学上称为不完全性副乳。第三种是乳头与乳腺组织兼备,称为完全性副乳,常见于腋下,体积也较大。 影响 副乳对安康的影响,因品种不同而不一样。不完整性副乳,特别是只要乳头、乳晕而没有腺体组织者,对身体影响不大,没有演化为乳腺癌的风险。完整性副乳就不一样了,因其具有同正常乳房一样的组织构造、生理特性和病理性变化,同样受女性激素的影响,如雌激素、孕激素及催乳素等,在月经周期、孕期或哺乳期呈现肿胀疼痛,哺乳期间有少量乳汁分泌。其中少数在胸部的副乳房与正常乳房有暗道相通,可将分泌的乳汁排到正常的乳房里去;而不与正常乳房相通或无乳头的副乳房,所分泌的乳汁因无法排空而积聚,容易发作胀痛、发炎以至化脓。此外,正常乳房可能面临的疾患,如乳腺炎、乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤、乳腺癌等,照样可来临到副乳的头上,而且受害的可能性比正常乳腺更高一些。 更为糟糕的是,副乳常常披着各种假装衣,将患者以至医生的视野引向别处,招致误诊。假如说将副乳的炎症误认作淋巴结发炎,或将副乳的乳腺小叶增生误诊为脂肪瘤,尚属常见,由于前两者都属于炎症,治疗准绳大致相同,都要运用消炎药;后两者都属于良性病变,不至于引发作命危机。假如将副乳的癌症认作普通的炎症,那可是犯了方向性错误,直接累及到患者的生命。 副乳固然谈不上是什么痼疾沉疴,可也不是微乎其微的疥癣之疾,正确应对还是很有必要的。完整性副乳,以及有腺体组织的不完整性副乳,由于存在癌变倾向,还是尽早切除消弭隐患为好,特别是那些在非月经期、孕期或哺乳期也在暗中悄然“扩张权力”且呈现胀痛者,演化为乳癌的可能性很大,更应及时就医,借助于手术刀一劳永逸地处理。 临床表现 1.有乳腺组织无乳头; 2.有乳头无乳腺组织; 3.有乳头又有乳腺组织。 系由于胚胎原始乳腺始基衰退不全发育而成,副乳多见于腋下;正常乳房的上下。副乳可发作于腋下、胸壁、腹部、大腿外侧等。但也有报道发作在面、颈、臀等部位。具有腺体的副乳腺是由乳腺组织所构成,是受性激素影响的性器官,部分可随月经周期变化有胀痛、肿块、经前妊娠及哺乳时可呈现胀痛,以至泌乳等临床病症。任何能惹起乳腺癌的要素都可使副乳肿瘤发作,副乳肿瘤同样可为良性或恶性。副乳肿瘤可发作于副乳发作的任何部位,如腋窝、胸壁等,但以腋窝部最为常见,也能够长在腹部或会阴。诊断 1.腋窝附近或正常乳房周围出现的局部隆起或皮下肿物; 2.肿物有酸胀感,特别是经前明显者; 3.触诊时用手指可捏起,质较软,边界不清,触之内有腺叶感的韧性组织; 4.用手指捏起后在绷紧的皮肤下可见有类似脂肪分叶状; 5.肿块近红外扫描有乳腺灰度影像。 对上述肿块内若触到可活动硬结时应想到并有纤维瘤的可能。若副乳内包块出现上述硬结或明显质硬肿块时,与皮肤或基底粘连固定,或表面有橘皮样皮肤改变时,应考虑有癌变的可能。副乳应与脂肪瘤及皮脂腺囊肿等鉴别,与脂肪瘤鉴别时,因近红外线对脂肪有高度穿透力,故较易鉴别。皮脂腺囊肿边界清,多为圆形,近红外扫描也可见不同灰度的影像,但捏起皮肤影像多消失。治疗 “副乳”问题是许多女性的关心话题,根据估计,平均每4名女性就有一人出现副乳,机率那么高,赶快检查看看自己的腋下是不是多了这个不速之客。运动按摩 可以扩胸运动、瘦手臂运动,利用胸大肌及手臂肌肉群收缩,带动改善副乳情况。每天早晚可按摩副乳,双手自然下垂,可看到腋下到胸部之间有内凹和外凸部分。内凹部分:用中指和大拇指适当的力量反复柔捏,左右各30下。凸出部分:用手握拳以指关节的力量,将突出的副乳由外向内推,左右各30下。(注:右胸以左手动作,反之左胸则以右手动作)机械式反覆按摩 西方采用利用机械式吸放按摩仪器,利用负压将乳房乳房吸入罩杯,转换成正压再将乳房推出,副乳在乳房罩杯进行塑型,乳房在反覆吸放进入罩杯中,会逐渐变成罩杯的浑圆状,脂肪状的副乳持续反覆操作机械按摩一个月後会有塑型效果,若是有乳头之副乳,则必须要进行医师诊断,进行手术治疗。抽脂切除 如果副乳的凸起组织过大,或经常与皮肤摩擦,造成反复出现湿疹困扰或带来生活上的不便,可考虑切除。 副乳的切除有两种方式,如果是因为穿衣不当或单纯的脂肪囤积而形成的假性副乳,可利用抽脂手术来将它去除,伤口约0.5公分;如果副乳内部有乳腺组织,需将副乳的乳腺去除,则选择切除手术,沿着腋下的皱折线下刀,开2~3公分的切口,伤口会隐藏在腋下。手术治疗 1.一般在连续硬膜外麻醉或静脉麻醉下进行,仅少数在局麻下进行。局麻不利于电刀游离皮瓣,也不利分辨脂肪和副乳腺体组织。 2.切口选择会考虑到美观、隐蔽。 3.副乳无包膜,手术时应将皮瓣游离至包块边缘,切除范围应足够,这样才能确保手术治疗效果。 4.对于副乳癌的治疗,手术时切除范围至少距肿块边缘5cm,将其肌肉组织同时切除,清扫同侧腋窝淋巴结,其它治疗同乳癌。 5.创面置橡皮引流管和负压吸收,有利于皮瓣贴合生长,72h后据引流量情况决定拔除引流管。拔管过早,发生皮下积液、积血。 这些也不是死搬硬套的,因为做副乳手术的医生都是临床经验丰富的专家,副乳手术怎么做都有他们自己的一套步骤,而且他们也在不断改进中,用最好的方法帮助患者解决问题。因此实际的副乳手术过程需要结合具体的医生和医院来看。 副乳手术后的感受 副乳切除手术并不复杂,通常在部分麻醉下就能完成。副乳切除手术的切口可设计在腋窝前部,经皮肤切口别离皮下组织后;去除全部副乳的乳腺组织,好像时存在乳头乳晕时,也应一同切除,副乳切除手术后需求加压包扎七天后拆线。对从事日常工作普通不会有很大影响。 有明显疼痛病症;疼痛病症影响患者生活。 有副乳纤维瘤或乳头溢液者应行手术治疗。 副乳作为多乳畸形,影响外观;关于较大的腋前副乳影响美观、着装者,病患者有迫切手术的请求,可承受手术治疗。 内有明显硬结;有副乳纤维瘤、乳头溢液、肿块明显胀痛者,有一定恶变可能者;肿块近期增大显著者,可思索手术。 诊断不清,不能除外其它肿瘤者。
一、流行病学病因哺乳期乳腺炎是由细菌感染所致的急性乳腺炎症,常在短期内形成脓肿,多由金黄色葡萄球菌或链球菌感染,从乳头破口或皲裂处侵入,也可直接侵入,引起感染,多见于产后2-6周及6个月后的婴儿萌牙期,尤其是初产妇更为多见,故又称为哺乳期乳腺炎。 二、病因和病理(1)致病菌:哺乳期乳腺炎的致病菌主要是金黄色葡萄球菌,其中仅50%对青霉素敏感,而耐青霉素金黄色葡萄球菌与乳腺脓肿有密切相关。致病菌侵入主要通过以下两种途径。1、通过乳头破损或皲裂处侵入,婴儿吸吮乳头方式不当可能会导致乳头的皲裂、糜烂或细小溃疡,致病菌可经此处侵入形成感染病灶。2、通过乳腺导管开口,上行到该导管附属的乳腺小叶区段,感染早期可能局限在该乳腺小叶区段,随着疾病进展扩散到邻近的乳腺小叶区段。 (2)乳汁淤积:乳头内陷、皲裂、导管先天性发育不畅,产妇哺乳经验不足等,使乳汁未能充分排空,乳汁是细菌理想的培养基,乳汁淤积为细菌的繁殖创造良好条件,哺乳期乳房实质较为疏松,乳汁淤积导致管腔扩张,管内压力过大,细菌容易扩散至乳腺实质内,形成乳腺炎或脓肿。 (3)患者机体免疫力下降,产后机体免疫力下降,为感染创造了条件,免疫力良好者,病变可以停留在轻度炎症或蜂窝织炎期,可以自行吸收,免疫力差者,容易导致感染扩散,形成脓肿甚至脓毒血症。 (4)哺乳期乳腺炎的病理改变:为软组织急性化脓性炎症,化脓性乳腺炎早期切面界限不清楚、暗红灰白相间,质地软有炎性渗出物或脓性液体流出,晚期可形成界限相对清楚的脓肿,病变早期乳腺小叶结构存在,乳腺及导管内有乳汁淤积,大量中性粒细胞浸润,此时病变范围一般较局限,及时治疗后炎症消退,一般不留痕迹。病变发展,局部组织坏死,形成大小不一的化脓性病灶并液化,形成脓肿。随着炎症好转或治疗后病情好转局限,组织细胞聚集,纤维细胞及新生血管增生,最后形成纤维疤痕并恢复。 三、临床表现大部分患者有乳头损伤、皲裂或积乳病史。早期表现为患侧乳房胀满、疼痛,哺乳时更甚,乳汁分泌不畅通,局部可出现红肿热痛,或伴有痛性肿块,可伴有发热寒战全身不适。感染严重者,炎性肿块继续增大,可出现局部波动感,并可出现腋下淋巴结肿大,疼痛。不同部位浓重表现不尽相同,浅表脓肿常可出现穿破皮肤形成溃烂或乳汁自创口溢出。 四、临床诊断哺乳期乳腺炎诊断主要靠临床表现,哺乳期产妇合并典型临床表现即可诊断。有炎性肿块病人需要针刺取细菌培养并检查乳房彩超明确乳房脓肿情况为后期治疗提供参考。 五、治疗治疗原则:控制感染和排空乳汁。但是早期蜂窝织炎和后期脓肿期治疗原则不同,早期蜂窝织炎期不宜手术治疗,脓肿期也并非全部行手术治疗。 (1)早期蜂窝织炎治疗:呈蜂窝织炎表现,早期未形成乳腺脓肿之前用抗菌素治疗可获得良好效果,乳腺炎症感染主要致病菌为金黄色葡萄球菌,应尽早应用抗菌素而不必等待细菌培养结果,如果青霉素治疗无效,要根据细菌培养结果及早更换抗菌素治疗,如果病情不能改善应复查乳腺超声检查证实有无乳腺脓肿形成并调整治疗方案。如果经抗菌治疗后,症状改善,反复穿刺证明无脓肿形成,应根据细菌培养结果继续巩固治疗。(因抗菌药物可通过乳汁分泌,注意治疗期间需遵医生嘱咐合理哺乳) (2)脓肿形成阶段的治疗,一般在发病48小时后脓肿形成,如此时采用抗生素治疗,可能暂时控制症状,但并不能消除脓肿,反而导致更多的乳腺组织破坏,单纯使用抗生素不利于脓肿的治愈,反而容易导致慢性厚壁脓肿,这种类型的脓肿很难治愈。目前乳房脓肿主要治疗方案有三种。 1)细针穿刺抽吸脓肿:乳房脓肿患者中,至少70%的患者对切开排脓后乳房疤痕形成后的美观不满意,脓肿反复穿刺联合冲洗、全身抗菌素治疗能使80%患者得到治愈,治愈后局部无疤痕形成,治疗期间可以正常沐浴等优点使得该方法已经成为部分有条件乳房脓肿患者的首选治疗方案。 2)切开排脓:对于那些经反复穿刺抽脓治疗失败,脓肿形成时间较长,表皮有坏死的脓肿,需要切开排脓,在脓肿中央波动最明显处做切口,但乳房深部和乳房后脓肿可能无明显波动感,进入脓肿后,用手指探查,打开所有脓腔内间隔,以保证引流通畅,脓肿应常规做细菌培养与药敏检查,抗生素的选用原则同早期蜂窝织炎阶段的治疗,同时联合回奶治疗。 3)脓肿穿刺置管负压引流:部分乳房脓肿形成单一、脓腔巨大,彩超提示脓腔内无明显分隔,在脓腔表面皮肤未破损情况下可选择穿刺置管负压引流术。脓腔负压引流可保证脓液及时排出,促进局部炎症快速消退,避免因乳房脓肿切开引流时伤口换药而产生的疼痛给患者带来的痛苦。穿刺负压引流,同时联合回奶及全身有效抗菌素治疗,有利于缩短病人住院时间,穿刺口较小对术后患侧乳房形态美观影响保护也有明显好处。3)脓肿穿刺置管负压引流:部分乳房脓肿形成单一、脓腔巨大,彩超提示脓腔内无明显分隔,在脓腔表面皮肤未破损情况下可选择穿刺置管负压引流术。脓腔负压引流可保证脓液及时排出,促进局部炎症快速消退,避免因乳房脓肿切开引流时伤口换药而产生的疼痛给患者带来的痛苦。穿刺负压引流,同时联合回奶及全身有效抗菌素治疗,有利于缩短病人住院时间,穿刺口较小对术后患侧乳房形态美观影响保护也有明显好处。本人自2009年即逐步放弃传统切开引流法,对合适病例选择置管负压引流手术明显缩短病程,减少费用,特别是避免了引流口每日换药刺激疼痛给病人带来的心理阴影,社会效应显著。 六、预防哺乳期乳腺炎预防的主要措施是:正确的哺乳方法,不能只吸乳头,避免乳汁淤积,保持乳头清洁,防止乳头损伤及细菌感染,在妊娠期及哺乳期要保持两侧乳头清洁,如果有乳头内陷者,应将乳头轻轻挤出后清洗干净,养成定时哺乳的习惯。每次哺乳时应将乳汁吸尽,不能吸尽或奶水过多者,可用手按摩挤出多余奶水或用吸奶器挤出,如果乳头已有破损或皲裂时应暂停哺乳,用吸奶器吸出乳汁,待伤口愈合后再行哺乳。 总之,乳腺炎治疗方法不能一概而论,不同时期,不同位置治疗方法均大不相同,合理个体治疗对后期的乳房健康很有帮助。
“乳房上长了湿疹,是不是得了乳房湿疹样癌?”“得了乳房paget's病,怎么治疗?”“乳房湿疹被诊断是paget's病,还能治好吗?”……在好大夫网站上,有很多患者咨询乳房paget's病的问题,为此,我们请教了天津肿瘤医院乳腺肿瘤科的张斌教授,对乳房paget's病做一些相关介绍。一、乳头湿疹反复发作,要小心乳房Paget's病乳房Paget's病,又称乳房湿疹样癌,是乳腺癌的一种,由Paget在1874年首次报告。通常发生于中年以上的女性(最常发生于50~70岁妇女),与普通乳腺癌的发病年龄是一致的。Paget's病的临床表现主要是乳头乳晕区的红斑或乳头区域的鳞屑,伴瘙痒,或渗液。偶尔也有乳头回缩、变厚,触之易出血的症状。临床出现乳头乳晕区域的皮肤红斑或鳞屑的疾病有:湿疹、放疗后皮炎、接触性皮炎、Paget's病。Paget's病的典型表现是病变开始于乳头,随后越来越大逐渐播散到乳晕。而乳头-乳晕湿疹则一开始就累及整个乳头乳晕区。典型的Paget's病表皮损伤无色素沉着。Paget's病一般发生在单侧的乳头、乳晕及其周围。早期症状与乳头湿疹相似,因此经常被误诊。大家可以从以下几方面对二者进行初步的鉴别:1.发病部位:湿疹发病具有一定的对称性,乳头湿疹常发生在双侧乳头、乳晕;乳房Paget's病一般发生在一侧乳头或乳晕。2.发病年龄:乳头湿疹可以发生在各个年龄段,好发于年轻、尤其是哺乳期的女性;而乳房Paget's病则多见于中老年女性。3.自愈性:乳头湿疹多因皮肤干燥、泡澡时间过长、洗浴品或乳汁等因素刺激而发生,在去除这些刺激因素后,往往可以自愈;而乳房Paget's病不能自愈,虽然在对症治疗后,出现暂时性的好转,但往往多次复发。4.临床体征:乳头湿疹不会出现乳房的肿块;乳房Paget's病因为经常合并其他类型的乳腺癌,有时会出现乳房肿块,一经发现,应及时就医。5.检查:国外的一项临床指南中指出“乳头皮肤任一部位发红、粗糙、增厚和损害,无论看上去多么微小或似乎不重要,均需立即行活检。”病理检查如果出现Paget's细胞,即可以确诊。二、单纯乳房Paget's病预后良好得了乳房Paget's病不用恐慌,它虽然也是癌症的一种,但只属于原位癌。原位癌,有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”,病变范围局限,一般不会发生远处的转移和扩散。单纯乳房Paget's病出现皮肤湿疹症状时,依然属于非常早期的阶段,治愈率非常高。虽然很多早期乳腺癌希望可以进行保乳手术,但乳房Paget's病的发病部位在乳头、乳晕,必须切除,无法保乳。但是患者可以选择“乳头乳晕+乳腺腺体切除术”,也可以达到保留乳房形态的目的。如果乳房较大,可以行同期乳房重建手术恢复乳房形态。下图就是一例乳腺Paget's病患者单纯乳房腺体切除重建后的效果图。单纯的乳房Paget's病由于病灶局限,不会发生浸润和转移,在手术切除后,并不需要进行淋巴清扫、放疗、化疗等辅助治疗。单纯乳房Paget's病预后良好,患者手术后另一侧乳房的发病率与一般人群没有明显差异。但值得注意的是,并不能因为乳房Paget's病不会转移和扩散而拖延治疗,因其有可能并其他类型的乳腺癌,如浸润性导管癌,所以一经发现需要及时手术。当乳房Paget's病合并比它更严重的乳腺癌时,所采取的治疗方案由合并的乳腺癌的类型决定。本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前面说到影像学无法100%的准确判断肿瘤的良恶性,最终还是需要病理诊断确诊,所以某些影像学报告是良性的乳腺肿瘤也可能需要手术。那么那些可以随访,那些需要手术呢?下面咱们详细说一说。●小纤维瘤可观察,3~6个月复查一次腺纤维瘤并不是发现了就一定要手术,有一部分比较小(≤1厘米)的稳定的乳腺纤维瘤,我们也是可以观察的,一般建议每6个月复查一次;偏大一些(1~3厘米)的建议3个月来复查一次。●建议患者尽早手术的5种情况1、短时间内长大:如果在复查中发现肿瘤生长得比较快,半年内生长速度超过了瘤体大小的20%,建议尽早手术。2、备孕的患者:我们建议备孕的患者尽早把手术做好,因为在怀孕期间,准妈妈体内的激素水平变化非常大,可能会造成肿瘤在怀孕期间快速生长。孕期或者哺乳期都不是手术的最佳时机,首先孕期手术可能对胎儿造成影响,其次哺乳期间手术感染的风险非常大。所以我们建议备孕的患者要进行详细的乳房查体,发现异常最好在怀孕前解决掉。3、有乳腺癌家族史:母亲或者姐妹有人得过乳腺癌。4、从事高危职业:比如经常接触射线、化学物质等。5、影像学提示有恶性可能:比如肿瘤周围有一些血管给它供给血液,整体感觉像纤维瘤,但边界不是很清楚,不太规则,在影像学分类上叫“可疑恶性”。这时我们建议患者不要再观察了,尽早手术。●手术方式分传统和微创两种目前乳腺纤维瘤的手术治疗方法主要有两种:一种是大家比较熟知的传统的开刀手术;另外一种,是越来越为广大的患者和医生所接受的微创麦默通手术。开刀手术的优势:①较大的肿瘤能够比较完整地切除;②能够缝合止血;③费用较低。微创手术优势:①不留疤,现在女性对自己形态的要求都很高,微创手术满足了大多数女性的需求。②容易发现微小肿瘤。在超声引导下的微创手术,可以发现1厘米以下的小肿瘤。而开刀手术就很难找到比较小的肿瘤,可能会为了寻找肿瘤切出很大的刀口,那就得不偿失了。③门诊手术,无需住院。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。其他相关文章目录1. 乳腺 纤维瘤会癌变吗?2. 乳腺 纤维瘤是良性的,为啥也要手术?3. 多发乳腺 纤维瘤,微创手术能一次切干净吗?4. 微创术后乳房出现血肿、凹陷、硬块怎么办?5. 乳腺 纤维瘤微创术后复发了怎么办
1、什么是乳腺增生?答:乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生、乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长,乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全,乳腺正常结构出现紊乱,属于病理